“今天天气暖洋洋，我随王医生去查房，王医生问病人怎么样，病人说好多了，王医生笑了，病人也笑了…”
陈棋刚朗读完，凉亭里的人都笑得上气不接下气了，边红恩扒在李素娟的身上，一边笑一边骂道：
“素娟，你这是写小学生作文呀？笑死我了，这哪里病程记录呀？”
李素娟的脸已经变成了一个红苹果，但嘴上还是不承认，低声喃喃道：
“我这就是将当时查房的情景如实写下来了嘛，一点都没有编造。”
陈棋笑了半天，清了清嗓子：
“你的确是如实写下来了，如果是学生作文没问题，但做为医学专业文书，那是不行的，正规的病程记录，应该包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义。
另外还有上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。”
同学听到陈班长开始讲课了，也不笑了，都低着头抓紧时间记录下陈棋说的第一句话，每个人的表情都非常认真。
“对这份病程记录，你可以这样写：患者?院两天，病情稳定，仍有低热38左右，关节肿痛未加重。
今?上午王某某医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病?表现为?关节游?性肿痛、?下?结、?沉增快、?电图有st - t改变，同意原诊断及处理意?。
鉴于病?出现多个?下?结，嘱查24?时尿液尿酸定量及关节摄?，以排除痛?。已开始抗?湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执?。”
陈棋又补充道：
“如果当天有什么辅助检查报告出来，也要及时将结果写进病程记录里面，这样上级医生看到这份病程，就可以将病人多日来的病情变化做到一目了然，心中有数，
同时也是一份证据，免得将来有医疗纠纷时，医生说不清楚，所以大家一定要认真记录，不要怕麻烦，同时书写一定要规范，李素娟的错误就不要再犯了。”
这话一出，凉亭里的同学们也一个劲的纷纷点头，所有人都有一种感觉，好像大家面对的不是一个同学，而是一个老师。
陈棋又顺手拿过胡杰的病历，然后猛翻了一个白眼：
“这是一个会诊单，听着哈，大家觉得这样写对不对：会诊单上面写着理由：病人诉，说不出的难受。”
哈哈哈，凉亭又是一阵轰堂大笑。
陈棋一把拉住胡杰，“来来来，胡大夫，你如果是会诊医生，看到这样的会诊理由，你会不会打死这个写申请单的实习医生？”
胡杰同样有点下不来台：“这个这个，当时病人就是是说自己说不出的难受嘛。”
陈棋翻看了整个病历后，声调提高了几分：
“会诊单，是要送到会诊医生手上的，那就需要让会诊医生看到主诉就大概知道是什么病情，这点很关键，尤其是急会诊，一定要做到言简意赅。
你做为发出会诊邀请的医生都说不清楚病人有什么情况，那就让对方医生根本无从下手，对方科室也不可能派出专业的医生来参与会诊，那耽误的还是病人的病情。
所以正确的会诊单，必须详细填写申请单的申请会诊项?，简要重点描述病?的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和?的，写好后给带教老师签字，你再将申请单送达邀请会诊科室。
这里要注意，?般会诊48?时内完成，如需特殊检查的轻病?，可预约时间到专科检查。医院内
本章未完，请翻下一页继续阅读.........